Santé et protection sociale

 

État des lieux

La Bretagne, bien que connaissant des spécificités dans le domaine de la santé (prévalence de certaines maladies génétiques, une culture particulière concernant les habitudes addictives, un environnement fortement impacté par les schémas agricoles productivistes, – lire, en lien avec ses spécificités, le dernier rapport alarmant pour la Bretagne de la cartographie des cancers, publié par Santé publique France en janvier 2019 – mais aussi des pratiques sportives solidement ancrées ou encore un intérêt avéré pour les médecines douces) est totalement incluse dans le système de santé français. Un système qui fait fi de ces spécificités, comme dans les autres secteurs qui encadrent notre quotidien, un système qui présente certains avantages, mais aussi des inconvénients de plus en plus marqués.
De la même manière que pour les autres pans du projet Breizh Europa, nous allons développer pour la santé (publique et privée), un état des lieux du système actuel puis, dans un deuxième temps, ouvrir des perspectives en esquissant, dans une Bretagne prenant en main son propre système de santé, des pistes qui tiendront compte de ce qui se fait de plus cohérent sur l’ensemble de l’Europe dans le domaine de la santé.

Une réputation flatteuse

Le système de santé français, qui est le nôtre à l’heure actuelle, a longtemps été considéré comme un des meilleurs au monde, sinon le meilleur, comme que le prétend le cinéaste américain Michael Moore dans son film Sicko (2007).
Et les citoyens de la République, Bretons compris, se sont habitués à cette réputation flatteuse quant à leur système de santé. Un système médical dont l’ADN doit beaucoup à la fameuse « sécu », qui est considérée, à tort ou à raison encore à l’heure actuelle, comme un des éléments fondateurs du « pacte républicain ».
Néanmoins, avant d’aborder certaines problématiques dans cette introduction, il convient de rappeler que la République Française a l’habitude de s’auto attribuer un certain nombres de vertus et caractéristiques valorisantes. Cela fait partie du vade-mecum jacobin : ainsi la France a la plus belle ville du monde (Paris), la plus belle avenue du monde (à Paris toujours), la plus belle langue et la plus sophistiquée, une langue française que le monde entier admire, c’est pourquoi il ne sert à rien d’en apprendre d’autres. Dans le même ordre d’idées, la France a donc le meilleur système de santé au monde… Mais n’oublions pas que les Français prétendaient également avoir la meilleure armée du monde en 1939…

Nous saurons donc raison garder dans l’analyse et les projections qui vont suivre. Une analyse et des éléments prospectifs qui seront étayés et prolongés par de nombreuses rencontres avec différents acteurs du système de santé en Bretagne.

Un système de santé français en crise

Si, dans l’Hexagone, le système de remboursement des patients semble toujours un des plus efficaces en Europe (comparons avec ce qui est comparable), et que le médecine de pointe est à l’honneur en France dans différents domaines, de nombreux signaux et problèmes récurrents indiquent que ce système de santé français traverse une période de fortes turbulences, et confirment que certaines avancées médicales ne sont peut-être plus à la portée de tous. Voici les principaux signaux de cette baisse de qualité des services de santé :

  • • Les déserts médicaux, qui sont devenus un problème endémique dans l’Hexagone, montrent qu’on ne profite pas du même système de santé en fonction du lieu où l’on habite.
    • Les problèmes d’engorgement aux services d’Urgences des grands centres hospitaliers, montrent également qu’il existe un problème dans l’accès aux soins en ville.
    • La surcharge de travail pour les personnels hospitaliers, ainsi que les problèmes de financement et de gestion du personnel dans ces hôpitaux, confirment que les difficultés dans l’organisation hospitalière sont structurelles.
    • La prévalence des maladies nosocomiales, en système hospitalier français, indique que le problème de gestion de ces établissements est critique également d’un point de vue sanitaire (des petits pays, tels les Pays-Bas, ont pratiquement réussi à éliminer ces maladies nosocomiales, il n’y a donc pas de fatalité).
    • La question du numerus clausus, qui a jusqu’ici limité le nombre de médecins en France, est posée. Pourquoi en effet avoir un concours aussi sélectif à l’entrée de ces études, avec certaines matières qui ont peu ou rien à voir avec la médecine, et au final des épreuves qui tiennent si peu compte des véritables vocations ? Surtout quand, en parallèle, les délais pour obtenir des rendez-vous chez certains spécialistes deviennent proprement délirants.
  • La France est un des pays européens les moins bien pourvus en termes d’imagerie médicale (voir tableaux comparatifs dans le développement du projet).
  • Le retard par rapport à d’autres pays européens est patent dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer.
  • La France a également pris un retard considérable, par rapport à la plupart des pays européens, dans le soutien apporté aux enfants autistes et à leurs parents. Du point de vue des structures mises en place, mais aussi dans l’approche thérapeutique.
  • La psychiatrie est en France également en grande difficulté, comme le soulignent régulièrement tous les acteurs du secteur.
  • Quant à l’aide à la fin de vie, là aussi la France est restée frileuse sur le sujet, à l’opposé de pays voisins tels la Suisse ou la Belgique.

Grands nombres

Ce tableau dressé semble bien critique, et pourtant il sera argumenté, chiffres et témoignages à l’appui. Mais il doit bien sûr être tempéré. Rappelons ainsi que, d’après d’autres chiffres que nous examinerons, le remboursement des malades reste efficient dans l’Hexagone et nous savons aussi que dans de nombreux secteurs, la médecine française est de grande qualité. Mais pour qui et pour combien de temps ? Quand on sait que, selon une étude très récente :

« Les Français ont le sentiment que leurs frais de santé pèsent de plus en plus lourd dans leur budget. Selon une enquête CSA réalisée pour le spécialiste du crédit à la consommation Cofidis, ils consacrent en moyenne 715 euros à ces dépenses chaque année dont 232 euros restent à leur charge. Un montant qui, pour 57% d’entre eux, a augmenté ces cinq dernières années. Plus inquiétant : près d’1 français sur 5 affirme avoir eu des difficultés pour faire face à ces dépenses au cours des douze derniers mois et près d’un tiers affirme avoir déjà renoncé à se soigner. » Le Figaro, 10 octobre 2018.

Cependant :
« La France dépense 3 000 euros par habitant chaque année. Sur ce montant, la Sécurité sociale prend en charge la plus grosse partie, soit 77,8%. Viennent ensuite les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurances) qui paient 13,2% du total. Au final, seul 7,5% de la dépense de santé reste à la charge des ménages en 2017. Résultat, en France, la part des dépenses de santé à la charge des ménages est la plus faible des pays de l’OCDE. » Le Figaro, 10 septembre 2018.
Des chiffres que nous allons détailler dans ce projet santé, d’autant que cette approche comptable, voire financière, du champ médical a amené récemment des évolutions qui n’étaient pas prévisibles à la fin du siècle précédent. Telle que le nouveau modèle économique du fonctionnement des hôpitaux avec la tarification à l’activité (T2A), liant le financement des établissements de santé à leur production de soins, modèle qui est le plus répandu en Europe. Pourtant, dans la plupart des pays, et en France moins qu’ailleurs, le suivi du processus et des résultats des soins n’est malheureusement pas encore systématique.

Santé et protection sociale Breizh EuropaUne autre donnée à prendre en compte s’est inscrite dans le paysage de la santé : il s’agit du rachat de cliniques privées par des groupes cotés en bourse. Le phénomène est encore plus flagrant pour les maisons de retraites de standing ou spécialisées. Là aussi, il conviendra d’être vigilant pour éviter autant que faire se peut les lieux où vont s’installer clairement une médecine et des soins à deux vitesses.

Où en est la recherche médicale hexagonale ?

Par ailleurs, dans le domaine de la recherche, il convient de relayer la plainte de nombreuses équipes, dont celles de chercheurs bretons que nous avons rencontrés, car le manque de moyens octroyés à la recherche en médecine en France, commence à poser sérieusement problème.

Du point de vue des résultats emblématiques liés à cette recherche autrefois prolixe : il faut savoir que depuis l’an 2000, des Français n’ont reçu le prix Nobel de physiologie ou médecine que deux années : 2008 et 2011, et associés à chaque fois à d’autres nations. Quand les USA sont primés sur 14 années (associés ou non), la Grande-Bretagne sur 7 années, ou encore le Japon sur 4 années.

Cette baisse des crédits pour la recherche ne fera sans doute pas sentir de résultats tangibles pour tout un chacun avant quelques temps, mais elle démontre la perte de vitesse d’un système de recherche autrefois plus performant.

Un système qui globalement souffre d’une gestion bien trop lourde, par trop centralisée, mais aussi hasardeuse parfois, et qui ne tient pas compte suffisamment des spécificités locales.

Centralisme ici, et ailleurs ?

Il est en effet illusoire de vouloir gérer la santé de la même manière en Bretagne qu’à Marseille, là où, au-delà des différences d’alimentation ou de comportements à risques -addictions, conduite routière-, les habitudes en termes d’utilisation et de gestion de la Sécurité Sociale sont très différentes. Des exemples édifiants seront mis en avant dans la prolongation de ce document.
Mais il est également important de rappeler que l’Alsace et la Lorraine ont gardé un système de Sécurité Sociale hérité des Allemands (le système mosellan), qui fonctionne très bien, semble-t-il. Nous y reviendrons également.

Nous verrons aussi que l’herbe n’est pas toujours plus verte ailleurs, car le système de santé britannique par exemple, qui continue cependant de valider des prix Nobel de physiologie ou de médecine, connaît de terribles difficultés. Pendant que les « petits pays » européens, tels les Pays-Bas, le Danemark, la Suède, ou encore les Länder allemands, ont eux d’excellents résultats ; nous développerons ces comparaisons.

Santé et protection sociale Breizh Europa

La création des ARS

Le premier avril 2010 naissaient les ARS, couvrant la Métropole et quatre départements d’outre-mer. Elles jouissent d’une personnalité morale et d’un budget propre. Elles sont nées de la volonté de pouvoirs publics d’avoir une seule entité à l’échelle de la région regroupant des services auparavant éclatés entre Agence régionale de l’hospitalisation DRASS DDASS, CRAM pour partie et URCAM.
Les ARS représentent le ministère de la santé au niveau régional. Leur directeur général est nommé en conseil des ministres. Elles sont organisées avec un siège et des directions métiers (offre de soins sanitaire et autonomie, santé publique,) ainsi que des délégations dans chaque département, le tout sous l’autorité du directeur général

Leurs missions

Depuis la Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (loi HPST) elles ont pour mission de piloter en Région la politique de Santé Publique (prévention, veille et sécurité sanitaires) et de réguler l’offre de soins, en ville mais aussi dans le secteur hospitalier et médico-social (maisons de retraite, centres pour personnes handicapées).
Elles sont chargées d’élaborer et de mettre en œuvre un projet régional de santé (PRS).

Les premiers bilans

Prenant la suite des DRASS et des DDASS, les missions de veille et sécurité sanitaire ont été réalisées sans rupture.
Leur création s’inscrit dans la logique de modernisation de l’Etat et de la maîtrise des dépenses, elles pensent des schémas pour définir des territoires de santé et les aménager en fonction des inégalités observées. Sur ces deux sujets elles ont été assez efficaces, avec les limites des contraintes nationales actuelles.
En ville elles ont favorisé la création des pôles santé et des maisons de santé par différents mécanismes (subventions, incitations financières, accords conventionnels inter professionnels) et donc la coopération entre professionnels de santé, suivant les lois HPST de 2009 et de modernisation du système de santé de 2016.
L’étape suivante étant la création de communautés professionnelles territoriales de Santé, poussant les professionnels à s’intéresser non seulement à leurs patients mais à l’ensemble des patients d’un secteur donné et à travailler ensemble entre les professionnels de ville de l’hôpital et du secteur médico-social (EHPAD établissements pour personnes handicapées).
La même rationalité s’est exprimée pour l’hôpital et le secteur médico-social, le recrutement de médecins restant toutefois délicat pour certains hôpitaux périphériques et pour le secteur médico-social jugé moins attractif.

Les limites et les voies d’amélioration

Les contraintes budgétaires pèsent sur les soignants, notamment à l’hôpital et dans les structures médico-sociales, mais aussi sur le fonctionnement de l’agence.
Les ARS sont mieux identifiées et permettent d’avoir un pilotage plus cohérent des politiques de santé alors qu’avant les responsabilités étaient trop éparpillées. Pour autant, le système est d’une grande complexité et toujours centralisé, l’Etat prescrit et les ARS appliquent. À ce sujet La Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale 2014 (MCSS) insiste sur la nécessité de faire confiance aux acteurs de terrain et de clarifier et simplifier les missions qui doivent faire preuve de plus de subsidiarité.
Pour les acteurs du secteur médico-social le jeu est devenu beaucoup plus complexe. Auparavant ils sollicitaient des autorisations. Aujourd’hui le fonctionnement est inverse : c’est l’ARS qui lance un appel à projet, en fonction des besoins qu’elle a défini .Et les procédures sont très compliquées.
(Colloque « ARS quel bilan pour les établissements médico-sociaux ? » Centre de recherche juridique et politique Jean Bodin novembre 2015)
Paradoxalement, les relations entre les ARS et les collectivités régionales sont trop distantes, les ARS se privent de l’impulsion que devraient apporter des élus régionaux à une politique de santé locale.
La démocratie sanitaire, encore nouvelle, devrait selon la MCSS voir le renforcement de l’autonomie et de la capacité délibérative des Conférences Régionales de Santé et d’Autonomie associant usagers, professionnels de santé, élus etc…
Une prévention insuffisante et peu lisible : qui peut dire aujourd’hui quelle est la politique de prévention en Bretagne? Les sujets majeurs ne manquent pourtant pas, troubles musculo-squelettiques, toxicomanie…
Le big data en santé (essentiellement les données massives des caisses locales d’assurance maladie) est sous exploité, or la connaissance induit la prévention.

Autres domaines de compétences pour les ARS en Bretagne

Les compétences en environnement de l’Agence régionale de santé en Bretagne recouvrent les domaines suivants :

• eau potable : qualité de la ressource et distribution,
• eaux de baignades (eau de mer, eau douce, piscine), thermalisme,
• bruit : dépôts et instructions de plaintes,
• pollution atmosphérique,
• déchets ménagers, déchets hospitaliers : des bases de données sont envisagées,
• radioprotection : formation des personnes,
• habitat et pollution interne des locaux (intoxication au monoxyde de carbone, amiante, saturnisme, etc.).

Cela couvre des domaines de responsabilités gigantesques en plus de la gestion de l’offre de soins, et les moyens financiers et humains ne suivent pas.

On retrouve alors dans les établissements hospitaliers les mêmes contraintes budgétaires qu’au niveau national illustrées par les grèves des urgences à Vannes ou Saint Nazaire. Ou les problèmes hospitaliers récurrents en Pays de Douarnenez et Trégor.
Le peu d’attractivité du Centre Bretagne est amplifié au niveau médical (à l’hôpital de Plouguernevel, 6 postes de psychiatres sont occupés par des médecins roumains, 2 par des intérimaires, 4 postes sont vacants)
La prévention est peu lisible et les élus régionaux peu associés à la construction et la mise en œuvre de la politique de santé régionale.

Nous reviendrons dans nos propositions également sur le projet régional de santé Bretagne 2018/2022, et sur les insuffisances du plan Santé Bien-être en Bretagne, qui ne tient pas compte là non plus suffisamment des spécificités locales.
Autant de plans et de mesures qui ne pourront être efficaces qu’avec la mise en place d’une véritable subsidiarité profitant à la Bretagne.

La santé, au profit de qui ?

Une question cependant nous semble centrale dans l’étude du système de santé français. Et cette question primordiale est : est-il organisé autour du bienfait du malade, ou profite-t-il essentiellement à d’autres acteurs ?
Ainsi, s’il apparaît légitime qu’un système de remboursement de santé soit déficitaire à l’échelle d’une nation, est-on sûr que le trou de la sécu est creusé pour la santé des patients, ou plutôt pour le profit de quelques groupes ou corporations ?
Car, si la France semble sur le point de combler l’habituel déficit abyssal de la sécu, et que nous venons de rappeler que la santé est un domaine où un pays peut se permettre des déficits, il est également important de rappeler que ce mythique trou de la sécu, comblé à coups de cotisations mais aussi d’impôts supplémentaires (CSG et CRDS), profite tout autant aux laboratoires et au corps médical qu’au patients eux-mêmes.

C’est là une question essentielle sur laquelle nous tenterons d’apporter des éléments de réponse, même s’il n’est évidemment pas question ici de mettre le corps médical dans son ensemble sur la sellette. Il est en tous les cas certain que les grands groupes pharmaceutiques et industriels se nourrissent eux aussi du trou de la sécu.
Il est également patent que le système de santé français a été, en Europe, un des plus laxiste vis-à-vis des lobbys qui mettent en danger la santé de tout un chacun.

Scandales sanitaires à répétition

Rappelons alors pour mémoire que la France est un des pays de L’Union Européenne qui a connu le plus de scandales sanitaires marquants au cours des quatre dernières décennies. Cela est dû à des compromissions avec des intérêts particuliers, mais aussi parfois à une incurie profonde dans la gestion par trop verticale de certaines crises sanitaires. Rappelons quelques faits :

Santé et protection sociale Breizh Europa• Scandale du sang contaminé dans les années 1980 : aucun équivalent à cette échelle dans les autres pays de l’Union Européenne, où des mesures de précaution avaient été prises bien avant. Mais, dans l’Hexagone, il a été bien sûr considéré que le sang français ne pouvait être impur, tout comme, un peu plus tard, le nuage de Tchernobyl n’avait pu passer le Rhin…
• Scandale de l’amiante : là aussi, quelle complaisance vis-à-vis des industriels fabricants ce produit, utilisé en France jusqu’en 1997 et qui pourrait avoir provoqué, à l’horizon 2020, la mort dans l’Hexagone de 200 000 personnes. Alors que l’amiante était interdite dans de nombreux pays voisins dès les années 1980 et entraînait des procès retentissants aux USA dès le milieu des années 1970. (référence : l’amiante, un scandale français, Marianne, 25 janvier 2014)
• Scandale du Chlordécone aux Antilles : là encore, le pesticide, qui a contaminé 90% de la population locale, a été interdit aux Etats-Unis voisins depuis 1977, mais encore utilisé sur ces territoires français jusqu’en 1993.
• Scandale des surirradiés d’Epinal : 400 personnes ayant reçu des doses anormales de radiations au début des années 2000.
• Canicule de 2003 : gestion catastrophique en Italie et en France principalement, avec des surmortalités respectivement de 20 000 et 15 000 personnes, quand l’Espagne voisine comptabilisait une surmortalité d’à peine 200 personnes.
• Scandale de la Dépakine, qui a entraîné des malformations et troubles chez des centaines d’enfants de femmes traitées par cet anti épileptique. Sans compter que le site de production de ce médicament, appartenant à Sanofi, dans les Pyrénées Atlantiques, a dû fermer pour cause de rejets extrêmement toxiques en juillet 2018.
• Problèmes récurrents d’algues vertes et de taux en nitrates trop élevés dans l’eau. Principalement en Bretagne où les ouvertures de porcheries dépendent cependant des préfets. Là où d’autres pays européens producteurs de porc (Pays-Bas, Danemark, Allemagne) ont pris des mesures drastiques pour juguler ce problème dès les années 1980.
• Scandale du Médiator, mis en lumière par un médecin brestoise, Irène Frachon. Les malades concernés ont la plus grande peine depuis à faire reconnaître leurs lésions et leur souffrance devant la loi.

Les axes que nous allons développer

Lier profondément santé et environnement

Il semblerait donc qu’en France, si la propagande veut nous faire accroire que le système de santé de la République est le plus performant au monde, il semblerait pourtant que les Français soient les citoyens européens les moins bien protégés vis-à-vis des intérêts des grands groupes, pharmaceutiques, industriels et agricoles. Il s’agit là d’opérer une véritable révolution car, comme nous l’avions évoqué lors de la campagne Rennes Bretagne Europe aux municipales de 2014, il est primordial de relier les problématiques de santé publique et de qualité de l’environnement.

Prendre en compte les approches médicales différentes et éviter la surmédication

Santé et protection sociale Breizh EuropaDans d’autres pays européens, tels l’Irlande ou l’Allemagne, il existe, hors les cas relevant de l’urgence, des structures qui permettent d’aiguiller les patients vers les médecines dites douces (il ne sera pas question de faire l’apologie de telle ou telle approche différente, mais de prendre en considération les disciplines qui ont fait leurs preuves) plutôt que d’envoyer systématiquement tous les individus vers la médecine traditionnelle européenne. C’est un axe à prendre en compte car il convient de considérer chaque patient comme un être particulier, plutôt que comme un malade devant entrer dans une case et répondre ou réagir à des statistiques pré établies. Ce système normatif en cours dans l’Hexagone, qui doit être revu, amène la France à avoir l’ordonnance moyenne la plus fournie en Europe, à égalité avec l’Espagne. Un exemple parmi d’autres sur ce sujet est l’utilisation médicale qui est faite du jeûne en Allemagne, en Russie ou en Californie, donnant d’excellents résultats dans de nombreux domaines, quand cette approche reste jugée peu sérieuse en France.

La médecine de demain, dans un développement tenant compte des spécificités bretonnes, ne pourra faire l’économie des ces approches englobant à la fois les données environnementales et la spécificité de chaque être humain.

Ainsi, la Bretagne pourra relever les défis immenses posés dans ce domaine fondamental qu’est la santé :
En gardant les acquis d’une médecine hexagonale qui reste à la pointe dans différents secteurs. Et la Bretagne n’est pas en reste bien sûr, avec de nombreux atouts, au nombre desquels :
1. un maillage hospitalier relativement équilibré -mais les problèmes rencontrés dans les trop petites unités dans certaines disciplines ne pourront être éludés- et des CHU réputés (Nantes et Rennes sont dans les dix meilleurs CHU de France dans le classement du Point de 2018).
2. des pôles d’excellence tels les services d’hépatologie ou de neurologie à Rennes, d’oncologie, d’hématologie ou d’ophtalmologie à Nantes, ou encore le pôle de néonatalité et d’imagerie médicale à Brest.
3. le rôle pionnier de médecins bretons dans l’utilisation de l’hypnose, en particulier dans le domaine de l’anesthésie.
4. l’excellent classement des établissements hospitaliers privés bretons, en particulier l’hôpital privé de Saint-Grégoire (35), premier des classements hexagonaux depuis près de dix ans, ou encore l’hôpital privé du Confluent (44), aux premières places lui aussi, ou la Polyclinique Cesson-Sévigné.

Tout en améliorant la prise en charge de chaque patient, et en cherchant le bon équilibre entre excellence curative et sanitaire et économie raisonnée des structures de soins. Ce qui ne sera concevable qu’en tenant le plus possible à l’écart les lobbys autant que les intérêts corporatistes et en éloignant le fléau centralisateur et normatif parisien.

Rappelons, pour clore cet état des lieux que, selon l’OMS, la santé est un état de complet bien-être, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. Elle représente l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soit sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale.

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